商洛市多例儿童接种疑似过期疫苗事件的真相调查

原标题：不是疫苗出了问题，而是信息登记错误

——对商洛市多例儿童接种疑似过期疫苗事件的真相调查

“网民反映的百白破疫苗、麻腮风疫苗、流脑A+C结合疫苗、乙脑减毒活疫苗和A群流脑多糖疫苗等5个品种疫苗均在有效期内接种。”8月9日凌晨，省商洛疫苗事件工作组作出关于网传商洛市多例儿童接种疑似过期疫苗事件调查情况的通报。

8月9日晚，国家卫生健康委调查组也就此事件发布通报，明确表示网络报道全部涉事疫苗“均在有效期内接种，网络报道的‘过期’属接种工作人员信息登记错误所致。”

省工作组和国家卫健委调查组在全面核查基础上作出的通报，消除了很多家长的心头疑虑。但商洛疫苗事件的过程如何、得出疫苗均在有效期内接种这一结论的依据是什么，广大群众非常关心。记者8月8日至10日通过实地调查采访，掌握了相关信息，希望可以帮助大家还原事实、揭示真相。

有效期内接种的疫苗为什么查询显示异常？

8月3日，有网络报道称“商洛市多名家长发现，自己孩子接种的疫苗经过批号查询为过期疫苗”，涉及商州区城关社区卫生服务中心通信巷、名人街、工农路等3个接种门诊。8月5日，又有网络报道称名人街接种门诊“疑似175支乙脑减毒活疫苗过期出库”。当地群众一下子着了慌，很多人拿出孩子的预防接种证，在网上进行了疫苗批号查询，没想到一些查询结果显示异常。很多群众涌进了接种门诊，气愤地询问“究竟是咋回事？”

省工作组组织37名专家对涉事的3个接种门诊进行全面核查，查阅涉事3个接种门诊近2年疫苗出入库管理记录，共核查12种疫苗71批次32616剂次，未发现有过期批次疫苗入库现象和过期疫苗接种现象，网民反映的5个品种疫苗均在有效期内接种。

那既然疫苗没问题，为什么用预防接种证上登记的批号查不出来？省工作组通报说，问题产生的原因：一是管理不到位。疫苗出入库管理登记不规范，3个接种点均存在入库疫苗批次混登现象，未严格执行一苗一批次一登记“日清月结”的规定。接种流程不规范，3个接种点均未按照“先接种，后上证上卡”的流程操作。为图省事，自行制作疫苗批次卡，不及时更新，造成信息登记错误，导致网民和群众的质疑。二是接种点能力薄弱。接种门诊的布局均不合理，空间狭小，人员不足，工作量大，预防接种管理信息化程度低。三是工作人员责任心不强。对接种人员教育、培训不到位，存在随意登记疫苗的批号、擅自变换操作流程的现象。四是相关职能部门履行管理监督职责不到位。

为什么认定孩子接种的疫苗在有效期内？

8月9日上午，在名人街接种门诊，一些手中拿着预防接种证的群众正在焦急地等待查询结果。他们反映的问题很多，有接种百白破疫苗显示接种时已过期的，有接种麻风疫苗显示为接种丙型肝炎病毒抗体诊断试剂盒的，有接种A群流感疫苗显示为接种水痘疫苗的，还有口服脊灰疫苗和接种A群流感疫苗的批号相同的……一位家长的查询结果显示，孩子出生后接种了10剂次疫苗，其中3剂次查询结果异常。

省工作组认为网民反映的5种疫苗均在有效期内接种的依据是什么？省疾病预防控制中心免疫规划所副所长胡伟军表示，国家在疫苗流通和预防接种管理方面有严格的规定，疾控系统和接种点之间是直接配送关系，而且必须随疫苗有《生物制品批签发合格证》，只有在有效期内的疫苗才能入库。而且，疫苗全部都是按需定期配送，乡级接种门诊不允许存放大于两个月使用量的疫苗，不存在大量积压过期的问题。即使疫苗过期，接种点只需填写过期疫苗处理记录单，就可将疫苗送至县级疾控中心按程序进行销毁。因此，过期疫苗被接种的几率极低。

那问题究竟是怎么产生的？省工作组在核查中发现，疑似175支乙脑减毒活疫苗过期出库问题，经查询名人街接种门诊疫苗出入库记录，并追溯城关社区卫生服务中心疫苗发放记录，发现该接种门诊2017年6月21日、7月23日的出入库记录将2批共计165支201606A068-2批号的疫苗与2017年3月30日入库、5月22日剩余的10支201512A134-1批次的疫苗以简单同上符号予以登记，形成了175支201512A134-1批号疫苗的出库记录，导致在出入库登记记录中显示将过期疫苗发放至接种门诊的现象。经儿童预防接种信息管理系统查证，201512A134-1批号疫苗在有效期2017年6月18日后再无接种记录。

错误信息是如何登记到预防接种证上的？

记者在采访中了解到，错误信息之所以能登记到预防接种证上，与接种工作人员有直接关系。他们也承认，在被家长发现之前，并没有认识到这是错误的。

在名人街接种门诊已经从业14年的原培苦笑着说：“批号要从疫苗上现抄，字很小，大家都觉得麻烦，就开始耍点小聪明，提前抄好一些疫苗批号放在桌子上，随时用随时抄，想起来更新一下，想不起来就算了，有的批号可能几年都没换过，甚至有时候抄都懒得抄，干脆凭印象写一组数字。”

工农路接种门诊工作人员李蕾表示，疫苗需要带着冰背包去城关社区卫生服务中心按需领取，基本上每个月都要领取1次到2次。疫苗出库时要遵循先近效期、后远效期的原则，发现过期疫苗要登记并上交，同时填写记录，确保疫苗出入库的剂次数量对得上。“这些方面都很严格，我们也很清楚疫苗肯定没有问题，但有时候接种儿童多了，就忽视了疫苗批号的登记。”

“骂没少挨，歉没少道，现在连家都不好意思回，就怕路上撞见街坊朋友。”商州区疾控中心党支部书记喻重军说，第一类疫苗属于国家免费接种，没有利益因素，如果接种过期疫苗，接种工作人员要承担被严厉问责的风险，所以根本没有接种过期疫苗的动机。

如何查出接种疫苗的真实批号？

群众最关心的，是孩子有没有接种正确的疫苗，接种的疫苗是不是在有效期内。

8月9日中午，胡伟军帮助一名幼儿的母亲王敏进行批号核查。这名幼儿在8月龄时接种了麻风疫苗，预防接种证上登记的疫苗批号为20140915，家长查询结果显示为丙型肝炎病毒抗体诊断试剂盒。

王敏担心孩子接种了错误疫苗，胡伟军解释说：“第一，该试剂盒属于临床医学用药，出现在接种门诊的可能性接近于零。第二，查询接种门诊的疫苗出入库管理原始记录，没有任何类似试剂盒的记录。第三，该试剂盒与麻风疫苗在外观上有非常明显的差别，家长在接种现场可轻易注意到。”

王敏还是不放心，又现场查看了接种门诊疫苗出入库管理原始记录，并根据儿童预防接种信息管理系统查询到与自己孩子前后共5日内接种同一批号疫苗的儿童家长信息，逐一打电话联系，确认了这些儿童的预防接种证上登记的疫苗批号均为20140915，而系统内记录的批号均为201409025。两个批号中只有“1”和“02”的差别，且201409025批号经查询确为有效期内的麻风疫苗，王敏才稍稍放了心，相信的确有可能是疫苗批号登记错误。

“痛定思痛，深刻反思，立即整改，将功补过。”商洛市卫计局副局长贺宏伟说，市卫计局正在全面核查全市疫苗运输管理使用情况，确保掌握每一支疫苗的使用情况、确保掌握每一名儿童的接种情况。同时，会对有疫苗接种业务的医疗机构加强执法检查，发现问题立即严肃查处。

疑似过期疫苗事件虽然基本调查清楚了，但引导公众科学认识预防接种、最大限度挽回不良影响还需要一个漫长的过程。我们坚信，有国家和省上从严查处的坚决态度，有各级党委、政府督促整改的压力传导，面对群众焦急的等待和期盼，卫计部门和疾控系统一定会全力整改，以更好的公共卫生服务尽快恢复群众对疫苗接种的信心。