类风湿因子（RF）阴性 还可以是血清阴性类风湿关节炎

56岁的李女士，8个月前先后出现双侧肘、踝、右手第5掌指关节、左手第2、3近端指间关节疼痛、肿胀，伴晨起关节发僵，晨僵持续时间约30分钟左右，来到医院做专科检查提示类风湿关节炎的类风湿因子、抗CCP抗体、抗MCV抗体、抗核抗体谱均为阴性，但是血沉是40mm/h，C反应蛋白是52mg/L，均高于正常。拍了双侧踝关节X线片提示：双踝关节退行性变，双侧外踝周围软组织肿胀。但左踝关节核磁示：左踝关节及跗骨关节滑膜增厚伴骨质侵蚀，符合类风湿关节炎改变，踝周韧带、肌腱及软组织广泛水肿。

结合患者临床表现、实验室检验及影像学检查，除外反应性关节炎、银屑病关节炎、感染性关节炎、脊柱关节病、肿瘤相关关节炎，最后诊断为血清阴性类风湿关节炎。给予抗风湿治疗后患者症状明显得到缓解。

类风湿关节炎(RA)以女性多发，30～50岁为发病高峰。临床表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。2010年ACR/EULAR修订的RA分类标准和评分系统中，类风湿因子(RF)和抗环瓜氨酸肽抗体(抗ccp抗体)特别重要。RA的代表性抗体包括RF、抗ccp抗体和其他抗修饰蛋白抗体等，大部分被诊断为RA的患者常具备其中的一项或几项抗体阳性，称之为血清学阳性的RA患者。与之相对应的血清学阴性的类风湿关节炎(SNRA)指的是患者符合RA分类标准，但不具备已被公认的RA的特异性的抗体。

流行病学调查显示，目前RA的全球发病率为0.5%～1%，中国大陆地区发病率为0.42%，总患病人群约500万，而SNRA的占比为6.1%～20.2%。

关于SNRA的临床特征，有研究指出，RA以30～50岁为发病高峰，而SNRA平均发病年龄稍晚于血清阳性RA，可能与缺乏自身抗体导致延误诊断有关。SNRA的关节受累总数低于血清阳性RA，其中以肩、肘、膝以及髋关节等大关节受累为主，手、足等小关节受累相对少见，且晨僵时间明显短于血清阳性RA患者，发生关节畸形的数量也比血清阳性者少。

关于RA的关节外表现，既往研究发现，RA易并发类风湿结节、血管炎、间质性肺病、心血管疾病、中枢和外周神经系统损害、骨质疏松等疾病，而SNRA与血清阳性RA无明显统计学差异。

关于SNRA的诊断标准，目前我国常用的有2种：1987年ACR提出的分类标准以及2010年ACR/EULAR修订的分类标准，后者包括关节肿痛的部位和数量、病情持续时间、ESR/CRP和RF/抗CCP抗体，提示自身抗体对诊断RA非常重要。但对于SNRA，由于缺乏特异性自身抗体，可能存在漏诊或误诊，所以诊断时需要结合辅助检查排除其他疾病引起的关节炎。

2013年EULAR提出，对于临床可以确定至少1个关节存在滑膜炎的患者，当单纯依赖临床标准诊断RA存在困难时，传统放射性检查、肌骨超声或MRI可提高RA诊断的准确性。 随着影像学技术进展，超声、MRI因其很好的敏感性和特异性在RA早期诊断中的地位趋于提高。高频超声能够清晰地显示关节腔结构、关节滑膜、关节腔积液、关节软骨、骨以及关节周围肌腱韧带病变；关节MRI对软组织分辨力高，可清楚地显示滑膜、软骨、肌腱以及RA全部病程的病理改变，根据国际风湿病临床试验组(OMERACT)的建议，RA患者在MRI上的表现包括滑膜炎、骨髓水肿、骨侵蚀、关节间隙变窄，以及腱鞘炎。

综上所述，血清学阴性RA是容易被忽略的RA亚型，尽管它的疾病严重程度和远期预后可能相较血清学阳性患者更好，但可疑的临床特征、阴性实验室检查可能会导致延迟诊断，需要注意结合影像学检查，尤其是肌骨超声、磁共振，以实现早诊断早治疗，避免漏诊、误诊，避免错过最佳治疗时间，给患者带来不可避免的损失。

科室简介

西安市第五医院风湿病医院风湿免疫科二病区是由医院1974年成立的风湿病研究组演变而来，参与了医院自制剂“秦息痛、痹症系列”等的开发、研究、定方等整个过程。目前拥有病床38张，科室长期从事风湿病的临床诊治、研究、预防保健及患者健康教育等工作，深受本地及周边省市患者的信任。目前科室配备医护人员26人，其中主任医师2人、副主任医师3人、主治医师6人、住院医师1人、副主任护师1人、护师8人、护士4人；其中硕士研究生6人。

科室坚持“诚信为本、质量第一”的原则，遵循“踏实做事、真诚待人、严谨自律、和谐温馨”的理念，努力解除患者的病痛，科室一直积极探索、借鉴、引用国内外的先进治疗理念，以诊治指南为指导，采用规范化、系统化、科学化、个体化的中西医结合治疗原则，配合心理辅导、中药湿敷、熏洗、穴位贴敷、药物罐、针灸等综合治疗，树立患者信心，引导患者做到“了解疾病、正规治疗、定期复诊、战胜疾病”。

科室一直致力于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨关节病、银屑病关节炎、多发性肌炎、皮肌炎、风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征、系统性硬化症(硬皮病)、混合性结缔组织病、重叠综合征、未分化结缔组织病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、肠病性关节炎、反应性关节炎、白塞病、大动脉炎、结节性多动脉炎、ANCA相关性血管炎等各种风湿病的诊治，帮助无数患者解除了病痛。

专家简介

刘英纯，西安市第五医院风湿病医院风湿免疫科二病区主任。第三批陕西省老中医药专家学术经验继承人；中华中医药学会风湿专业委员会第四届委员；陕西省中医药学会风湿病学分会委员；陕西省中西医结合学会第四届皮肤病专业委员会副主任委员；陕西省医学会疼痛学分会第六届委员会委员；陕西省保健学会中医保健专业委员会常务委员；陕西省中医药管理局中医药文化科普巡讲专家团成员。自参加工作以来，她始终坚持“大医精诚”“德高医粹”的崇高目标，带领全科医护人员携手奋进，以博爱之心对待每一位患者，以大医情怀热心公益事业，受到市民群众和患者的高度赞誉，多次被医院授予“先进工作者”“优秀共产党员”，2019年3月她被陕西省委组织部授予“陕西省岗位学雷锋标兵”。

擅长中西医结合治疗类风湿关节炎、银屑病关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风性关节炎、特发性炎性肌病（多发性肌炎/皮肌炎等）、风湿多肌痛、纤维肌痛综合征、干燥综合征等风湿免疫性疾病，善于运用中医各种适宜技术开展风湿免疫性疾病的临床诊治工作。发表论文十余篇，主持及参研各级课题十余项。

稿件来源：西安市第五医院