23周胎死宫中 胎盘完全覆盖宫颈内口 孕妈坚持自己分娩！

王女士（化名），29岁，第一胎妊娠，但不幸发现胎死宫内。然而超声检查胎盘完全覆盖宫颈内口，即胎盘前置状态，引产面临产时产后大出血，甚至子宫不能保住！

入院后实施核磁共振检查证实胎盘前置完全覆盖宫颈内口（即完全性前置胎盘）而且不能排除胎盘植入，由于王女士还年轻，未曾生育，非常渴望保留子宫完整，尽早要宝宝的意愿强烈，不想剖腹产，术前再次与超声科李斌主任联系评估胎盘位置，经多次检查反复和患者家属沟通病情，最后决定药物引产阴道分娩。

腹痛伴阴道大量出血。

入院后，王女士口服米索前列醇后出现阵发性腹痛，随即伴随阴道活动性出血，不到两小时出血量达500ml，医生立即开通两路静脉通道，备血输血。这时宫颈还未扩张，不能经阴道分娩或手术，随即与介入科王仪主任商量，同时积极完善术前准备，通知手术室及产房，随时准备急诊手术。

子宫动脉栓塞？腹主动脉球囊预置？

术中王女士大量出血阴道检查宫颈管正在消失，而宫颈口正在扩张，已经进入临产状态，准备分娩，但此时仍可见活动性出血，考虑到王女士才29岁，未生育，有可能出现术后月经量减少，不孕不育可能性，紧急时刻，该如何抉择？

经王会茹主任与王毅主任会诊后，最终决定选择腹主动脉球囊预置，胎儿也成功娩出，可这只是王女士险走的第一关。

腹主动脉预置球囊

胎儿娩出后再出血，腹主动脉球囊助力手术顺利进行。胎儿顺利经阴道娩出后，阴道见活动性出血，胎盘仍未娩出，果断为其实施了B超监测下胎盘钳夹术。由于术前释放腹主动脉预置球囊，阴道出血明显减少，胎盘钳夹术后子宫收缩好。关闭腹主动脉球囊后，观察阴道出血少，转入AICU继续观察，术后当日下午，王女士阴道出血量减少，随即取出腹主动脉球囊。

产科小笔记

什么是完全性前置胎盘

妊娠28周以后

胎盘位置低于胎先露部

附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口

称为前置胎盘

为妊娠晚期阴道流血最常见的原因

也是妊娠期最严重的并发症之一

对母婴的影响：

1.出血：行剖宫产时、当子宫切口无法避开附着于前壁的胎盘，导致出血明显增多。发生产后出血概率高，量多且不易控制。

2.围产儿预后不良：出血量多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡。治疗性早产率增加，低出生体重发生率和新生儿死亡率高。

预防：

1.采取积极有效的避孕措施，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生；

2.避免多产、多次刮宫或引产以及剖宫产，预防感染，宣传妊娠期保健知识，养成良好的生活习惯，计划妊娠妇女应戒烟、戒毒，避免被动吸烟；

3.加强妊娠期管理，按时产前检查及正确的妊娠期指导，发生妊娠期反复发作无痛性阴道流血，及时到医院就诊，早期确诊前置胎盘并做出正确处理。

腹主动脉球囊预置

可以让“凶险的前置胎盘”变得不再凶险

孕妇分娩过程中一旦出现大出血

立即扩张球囊，堵住血管，阻断血供

大大降低术中出血风险

暂时性肾上型腹主动脉内球囊阻断技术常被认为是减少凶险性前置胎盘孕妇剖宫产中出血的最有价值的拯救措施，在降低凶险性前置胎盘孕产妇剖宫产过程中子宫切除率方面较其他方法或措施更有优势。

↓手术方式

腹主动脉球囊预置术是通过穿刺股动脉并置入导丝，引入球囊置于腹主动脉内，充盈球囊达到减少主动脉血流的作用，从而减少术中出血。

↓术后处理及观察

①密切观察足背动脉搏动及下肢皮肤温度、颜色及触觉。尤其腹主动脉球囊预置术后患者，密切观察有无下肢动静脉血栓形成。术后常规复查下肢血管超声；

②常规行双下肢预防血栓处理。

↓常见并发症

①动脉穿刺并发症；

②球囊封堵的并发症。

供稿单位：西安市人民医院（西安市第四医院）