汉中以信息化手段跑出医保便民服务“加速度”

原标题：汉中以信息化手段跑出医保便民服务“加速度”

以信息化手段跑出医保便民服务“加速度”

我市医保信息平台自2021年上线以来，在提升医保服务效率方面带来了那些变化？

通过医保信息化建设，哪些事项可以高效办成？

医保信息化建设实现了医保信息的互联互通、数据共享，在药品价格治理方面发挥了怎样的作用？

参保群众如何开通刷脸支付？刷脸支付是否会透漏个人信息？

医保基金关系到每个人的切身利益，如何通过信息化建设来加强对医保基金的监管？

对市民关心的职工医保转移接续、异地就医直接结算、门诊慢特病以及使用特殊药品方面，医保信息化建设会给大家提供哪些便利？

本期《天汉访》，我们将邀请汉中市医疗保障局局长曾新文等嘉宾做客演播厅，就我市医保信息化建设在改善和提升群众就医购药体验感方面展开讨论，欢迎收看！

一样的访谈 不一样的对话

欢迎收看本期《天汉访》

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《天汉访》第90期文稿

（本期节目文稿为节选，详细访谈内容见视频）

主持人封哲：

参与汉中的发展进程，就是创造我们自己的未来，因为我们在这里呼吸，在这里生存，电视机前的观众朋友们，这里是正在播出的电视议政节目《天汉访》，我是主持人封哲。

在互联网普及应用和全民医保的背景下，医保服务群体、服务渠道、服务场景呈现出多元化形态，便捷高效已经成为人民群众对于就医服务的新期盼。汉中市医疗保障局自2021年，全面上线全国医保信息平台以来，深入推进智慧医保不断迭代升级，用信息化赋能医保便民服务，目前，已经实现全市324万参保人数据统一管理，线上业务办理量突破66万件，有效地提升了群众的就医体验感。那么我市医保信息化建设给群众就医带来了怎样的变化？如何让数据多跑路，群众少跑腿，进一步提升医疗服务与医保基金监管的效率和质量？今后在深化医保信息化建设方面，我们如何持续发力呢？本期节目我们就围绕这方面的话题展开讨论。

节目的开始，我们首先来认识一下作客本期节目的五位嘉宾，他们是汉中市医疗保障局局长曾新文，汉中市医疗保障局副局长张杰，汉中市医疗保险业务经办中心主任郑重，汉中市医疗保险基金管理中心主任崔峰，汉中市中心医院院长吴伟。

同时呢，我们也邀请到了市人大代表、市政协委员，以及相关部门和科室的负责人，以及我们的群众代表，欢迎大家的到来，欢迎各位。

主持人封哲：

2021年9月医保信息化平台就已经建成使用了，那么它在民生保障领域方面发挥了哪些重要的作用呢？

汉中市医疗保障局局长 曾新文：

我市的医保信息平台自2021年上线以来，功能日臻完善，在基金运行管理、大数据分析运用、打击欺诈骗保等多方面，为全市医保工作提质增效提供了有效的支撑。目前已经实现了国家、省、市、县四级医保信息互联互通，并且与多部门、定点医药机构能够实现数据共享。“全国一张网，服务全体参保人，管住医生一支笔，了解患者每片药”的建设目标已基本实现。同时，在为民服务方面，依托信息化建设成果，“家门口办”“网上办”“掌上办”等便民服务新模式，真正实现了让信息“多跑路”、群众“少跑腿”，参保群众的医保获得感、幸福感得到了极大地提升。

主持人封哲：

现在不管是到医院去看病还是到药店去买药，到窗口完成刷脸支付就可以了，那么我市的医保部门是如何利用信息化建设来提高就医保障效率的呢，我们一起来看一个短片。

汉中医保“信息化” 让群众“少跑路”

主持人封哲：

医保信息化建设还给群众带来了哪些便利呢？

汉中市医疗保障局副局长张杰：

近年来，汉中市医疗保障局不断推进医保服务模式智能化、便民化、适老化。比如通过医保码全流程应用，医保刷脸支付、移动支付、医保电子处方流转，药品价格便捷查询，让群众动动手指就能完成就医、购药和医保支付，持续改善群众就医购药体验，通过医保经办“高效办成一件事”、职工医保转移接续、异地就医直接结算等一站式医保经办服务，不断顺应新时期参保群众动态化诉求，有效增强人民群众的健康福祉。

主持人封哲：

“高效办成一件事”这件事究竟是什么事呢？

汉中市医疗保险业务经办中心主任 郑重：

我们医保部门在大力推动线下医保服务“只进一门”“一窗口办理”“一单制结算”的同时，重点聚焦“一老一小”，实现了职工医保个人账户与父母、子女、直系亲属家庭共济和亲情账户；实现了新生儿医保参保“一件事”，新生儿可凭《出生医学证明》办理参保登记缴费，从源头上打破新生儿参保需要身份证和户口簿的限制；推进医保事项“一趟不用跑”或“最多跑一趟”便民服务，实现了特殊药品、门诊慢特病，在定点医疗机构“一窗口”申报备案和医保“一站式”报销，实现了职工生育医疗费用“一站式”报销。优化津贴申报程序，压缩拨付时限，确保基金安全准确及时发放，扩大完善异地就医直接结算覆盖面，实现了异地就医备案等医保服务“网上办”“掌上办”，确保医保服务“零障碍”。

主持人 封哲：

去年市医保局开展了药品价格治理的工作，那么信息化的建设对于价格治理有什么支撑的作用吗？

汉中市医疗保险基金管理中心主任 崔峰：

我们借助信息化的手段，建成上线了“药品价格展示”APP,通过披露价格信息，引导参保群众选择性价比更高的零售药店购药，同时也倒逼零售药店主动降低不合理药价。联合市场监管部门以及卫健部门针对药品价格违法、违规、违约问题开展了一系列核查工作，建立了药价监测长效机制，药价虚高问题得到有效遏制。据统计，全市零售药店的药品价格平均下降了12.47%。

主持人 封哲：

医保部门推出的刷脸支付方式可以说非常方便，那么如何去开通刷脸支付方式呢？

陕西美致惠健康大药房连锁有限公司 孙莉：

参保群众到零售药店购药，在刷脸支付之前必须要激活电子医保凭证，可以通过定点零售药店或者定点医药机构的刷脸设备终端输入身份证号码，一键激活之后就可以直接使用了。这样显著提高了医保的结算效率，尤其是解决了大部分老年人忘记带医保卡、忘记密码、不会使用电子医保凭证结算的这样一个困扰。

主持人 封哲：

这个刷脸支付开通以后是否安全？是否可靠呢？

汉中市医疗保险基金管理中心主任 崔峰：

医保“刷脸”支付统一采用“人脸识别+实名+实人”的认证方式，它的使用设备中端和网络环境均已通过国家医保局的认证，能够精准有效地识别参保人员的身份信息，在使用过程中产生的用户个人信息是由使用者授权以后传至国家医保局，因此它的个人信息安全是有保障的。

主持人封哲：

吴院长，通过医保信息化建设给我们群众的就医带来了怎样的一些便利？

汉中市中心医院院长 吴伟：

医保移动支付简单说用手机直接结算医保费用，患者无需到缴费窗口排队，通过微信或者支付宝搜索医院的小程序进行挂号就医。诊疗结束后，直接在手机上完成医保基金和个人支付资金的线上支付，简化流程，提升支付效率，切实解决了群众在看病就医中存在的缴费排队时间长、多次跑路，真正实现了把缴费窗口搬进手机里，显著提升了患者的就医便捷性。

主持人封哲：

医保基金关系着每一个人的切身利益，如今依托信息化手段，数据实时监控，智能比对分析，让每一笔支出都合理合规，守护了医保基金的安全。我们一起来看一个短片。

医保信息化建设 织密基金监管“安全网”

主持人 封哲：

医保部门为了守护好群众的“看病钱”“救命钱”，我们还采取了哪些措施？

汉中市医疗保障局副局长 张杰：

我市在打击欺诈骗取医保基金方面做了大量的工作：一是注重技术能力和管理层面，积极推行DIP支付方式下的总额预算管理，推行按病种分值付费改革，向基层延伸，协同推进按床日、按人头定额付费等复合式医保支付方式；二是建立监管体系，在市本级及11个县区成立了基金监管专职机构，实施举报奖励制度，市级举报电话是0916-2999111；三是依托医保信息平台，探索开展事前提醒、事中审核、事后监管；四是加强政府有关部门的协同配合，上下联动，推动医保、医疗、医药协同治理；五是结合本地违法、违规、违约高发行为，对数据指标异常的定点医药机构打击欺诈骗取医保基金的行为。

汉中市人大代表 亢西：

针对交通事故中因为第三方责任造成的就医需要，那么如果当事人故意隐瞒了第三方责任，用以骗取医保基金，那么该如何处理？

汉中市医疗保险业务经办中心四级调研员 许斌：

按照《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，应当由第三人负责的医疗费用不应纳入医保基金进行报销。交通肇事案中涉及第三方责任造成的医疗费用，应当由有关责任方或者是车辆保险来支付，少数受伤患者和肇事者互相之间通过私下协商出具虚假受伤证明，甚至是签署无第三方责任的外伤证明书，骗取医保基金支出，享受双重报销，属于违法行为。以上行为一经查实，将追回骗取的医保基金，并视情节暂停3-12个月的医保联网结算，故意骗取医保基金的，还将处以骗取金额2-5倍的罚款，构成犯罪的将依法追究刑事责任。

汉中市政协委员 刘军：

医保支付资格管理制度将在年内实施，（汉中市中心医院）作为我市最大的医疗机构，你们做好准备了吗？

汉中市中心医院院长 吴伟：

去年9月，国家医保局印发了关于建立定点医疗机构相关人员医保支付管理制度的指导意见，对违规责任人推行驾照式积分管理，将医保基金监管压力从院端落实到具体责任人，突出了监管的精准性。一方面是加强对医务人员的培训和教育，提高他们对医保政策的理解和执行能力；二是结合自查自纠工作，对医保基金使用的各个环节进行全面深入地排查；三是建立了医保基金智能监测系统，及时发现异常数据和潜在风险；四是持续推进临床路径标准化建设，规范诊疗行为。

主持人 封哲：

在方便参保群众办理门诊慢特病、使用特殊药品方面，有哪些便民的举措吗？

汉中市医疗保障局副局长 张杰：

一是门诊慢特病实行一站式办理，参保患者可就近选择市域内定点鉴定机构提交门诊慢特病鉴定申请，进行资格初审，通过线上传递给参保地的医保经办机构，进行审核及备案登记；

二是门诊慢特病、跨省异地直接结算病种扩围，2024年实行了慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎的跨省异地直接结算；

三是实现了省内特殊药品资格认定和直接结算。参保患者可根据病情选择省内特药定点鉴定机构提交特药鉴定申请，鉴定机构完成资格认定及备案登记后，参保患者在省内异地特药定点医药机构就医购药即可享受直接结算，提升了患者用药可及性，缓解了患者的就医负担；

四是进一步扩大了门诊慢特病和特殊药品的“双通道”供药渠道，参保患者可持定点医疗机构门诊慢特病和特殊药品外配处方，到定点零售药店进行购药结算。

群众代表 王伟：

我听说现在跨省住院就医可以用医保卡了，如果不能结算怎么办？

汉中市医疗保险业务经办中心异地就医结算管理科科长 卢碧雯：

我市参保人员在外地异地就医前，可通过国家异地就医备案小程序，国家医保服务平台APP，陕西医保服务平台APP以及参保地医保经办机构的窗口等线上线下渠道办理异地就医备案。备案成功后，持本人的电子医保凭证或社会保障卡在已开通异地联网结算的医疗机构直接进行结算。

如果参保人员异地就医无法直接结算，可以从以下几个方面进行排查：一是本人的备案是否成功，本次住院是否在备案的有效期之内；二是就诊的医疗机构是否开通了异地联网结算服务；三是参保缴费是否正常；四是本次就诊之前是否有未结算的医疗费用。如果通过以上几种方式核实均无误，但是结算却仍然报错，参保人员可以与市医保经办中心异地就医结算窗口联系，联系电话0916-2639163，我们将协助其进行解决。

群众代表 魏薇：

请问家庭共济和亲情账户是不是一回事儿？怎么给家人使用呢？

汉中市医疗保险业务经办中心职工医疗生育保险科科长 王敏：

家庭共济通俗地说就是职工医保作为绑定人，将职工医保个人账户与父母子女进行共济使用，父母子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购买药品、医用耗材、医疗器械、参加城乡居民医保时都可以使用个人账户进行支付，要实现家庭共济使用绑定人，也就是职工医保参保人员和子女家属，都是在我们陕西省内正常参加医疗保险的参保人员，绑定人要在手机上通过国家医保APP或者陕西医保进行家庭共济的绑定操作以后，才可以正常使用。

亲情账户是参保人通过个人手机在国家医保APP来申请，为父母、子女申请亲情账户，参保人员作为陪同人，在定点医疗机构就医购药时展示父母子女医保电子凭证，可以享受一站式的直接结算，亲情账户使用的是父母子女个人的医保额度。

主持人封哲：

下一步，我市医保信息化建设在持续优化医保制度和保障医保基金安全方面，我们有什么打算？

汉中市医疗保障局局长 曾新文：

我市医保信息化的建设和使用依旧任重而道远，在今后的工作中，我们将不断加大对医保信息系统建设的资金投入力度：一方面持续推进医保便民服务化，进一步优化医保网上办事大厅，手机APP等线上服务渠道，提高业务办理的便捷性和时效性；二是不断完善医保刷脸支付、移动支付等便民服务举措，让便捷的医保服务惠及更多的参保群众；第三就是我们要不断加强医保基金监管信息化建设，提高系统的监测能力和预警功能，推出更多切合群众实际需求的智慧医保，真正实现医疗保障服务优质、高效、便捷。

主持人封哲：

从医保登记便捷办理到异地就医的及时结算，从过去排队报销到现在“掌上办”“码上办”，再到医保监管的智能升级，从打破信息孤岛到构建智能中枢，实现医保信息互联互通、数据共享、多部门联动，这不仅是技术层面的创新，更是服务理念的深刻变革。我们看到了我市医保信息化建设的“加速度”，同时也感受到技术赋能背后的民生温度，给百姓生活带来的实惠，相信随着汉中医保信息化建设的持续推进，医保服务将更加精准，更加高效。